| ０１： |
ねこ親をご希望される猫はどの子ですか？（ニャンコの名前を書いて下さい） |
| ０２： |
今回ねこ親をご希望下さった理由・その子を選んで下さった理由を教えて下さい。 |
| ０３： |
あなたのお名前 （未成年・学生の方は、ご両親のお名前でお願いします。）
ふりがな：
漢 字： |
| ０４： |
メールアドレス（全て半角です） |
| ０５： |
住所（〒もお願いします） |
| ０６： |
電話番号 |
| ０７： |
ＦＡＸ番号（お持ちの場合） |
| ０８： |
携帯電話（お持ちの場合） |
| ０９： |
性別 |
| １０： |
年齢 |
| １１： |
ご職業（家にいらっしゃるお時間も教えてください） |
| １２： |
居住環境（下記選択）とおおよその広さ・間取りを教えて下さい。（下記選択）
一軒家（持家）
一軒家（賃貸）
マンション（分譲）
マンション（賃貸）
アパート（賃貸）
その他 |
| １３： |
ペットの飼育許可は許可されていますか？（選んで下さい）
可
不可
黙認 |
| １４： |
家族構成 （ご家族皆様の年齢もお知らせ下さい） |
| 1５： |
ご家族の方は猫ちゃんを迎えることについては賛成ですか？反対賛成ですか？（下記選択）
家族全員が賛成している
一部が反対している
まだ相談していない
自分で世話をするので家族の意見は関係ない
現在相談中
その他 |
| １６： |
ご家族の中に動物アレルギーを持つ人はいらっしゃいますか？（選んで下さい）
絶対に大丈夫（いない）
たぶん大丈夫（たぶんいない）
分からない
いる可能性が高い
家族にいる
アレルギーがあるが薬やその他で大丈夫 |
| １７： |
今までに猫の飼育経験はありますか？ （なくても結構です） |
| １８： |
そのときは成猫から飼育？子猫から飼育？ |
| １９： |
過去飼育経験のある方は種類（体型）、性別を教えて下さい。 |
| ２０： |
現在、一緒に暮している動物はありますか？
【はい】の方： が何匹
一緒に暮している動物が犬猫だった場合→去勢不妊手術を施されているでしょうか？ |
| ２１： |
猫に費やせる時間もしくは、お留守番の時間数は？
遊べるのは、1日： 時間くらいで 週： 日 その理由：
お留守番は、1日： 時間くらいで 週： 日 その理由： |
| ２２： |
共働き？ |
| ２３： |
世話をするのはどなた？ |
| ２４： |
避妊・去勢手術は決められた期日までに必ず出来ますか？
手術に関してなにか不安や疑問な点があればお書きください。
（手術済みと記載のある子の場合は記入されなくて結構です） |
| ２５： |
近況報告をして戴けますか？終生飼育、定期的なワクチン接種、完全室内飼いをお約束して戴けますか？ |
| ２６： |
*終生飼育 * 毎年のワクチン接種 * 不妊去勢手術の実施 * 近況報告
などを、書面にてお約束して頂くことは可能ですか？ |
| ２７： |
ご旅行などのときは、どのようにされますか？ |
| ２８： |
ご希望の猫と事前に１度会っていただくことになりますが（お見合い）、
一時預かり家庭まで来ていただくことは可能ですか？
またお見合い後、家族に迎えていただけることになりましたら、
こちらからのお届けになりますが、承諾して戴けますか。 |
| ２９： |
多くの犬猫をねこ親さんに譲渡する活動をしております。
1頭1頭にかかった費用は家族になるねこ親さんに負担をお願いしています。
健康診断料金、駆虫代、ワクチン代などご協力を お願いしたいと思いますが可能ですか？
（金額は其々異なります。今までかかった全額ということではありません） |
| ３０： |
転勤やお引越しの可能性はありますか？ |
| ３１： |
質問、コメントなどある場合お願いします。 |
