| ０１： |
いぬ親をご希望される犬はどの子ですか？（ワンコの名前を書いて下さい） |
| ０２： |
今回いぬ親をご希望下さった理由・その子を選んで下さった理由を教えて下さい。 |
| ０３： |
あなたのお名前（未成年・学生の方は、ご両親のお名前でお願いします。）
ふりがな：
漢 字： |
| ０４： |
メールアドレス（全て半角です） |
| ０５： |
住所（〒もお願いします） |
| ０６： |
電話番号 |
| ０７： |
ＦＡＸ番号（お持ちの場合） |
| ０８： |
携帯電話（お持ちの場合） |
| ０９： |
性別 |
| １０： |
年齢 |
| １１： |
ご職業（差し支えのない範囲で在宅時間も教えてください） |
| １２： |
居住環境（選んで下さい）。
一軒家（持家）
一軒家（賃貸）
マンション（分譲）
マンション（賃貸）
アパート（賃貸）
その他
☆庭 アリ・ナシ |
| １３： |
ペットの飼育許可は許可されていますか？（選んで下さい）
可
不可
黙認 |
| １４： |
家族構成
（ご家族皆様の年齢もお知らせ下さい） |
| 1５： |
ご家族の方はワンちゃんを迎えることについては賛成ですか？（選んで下さい）
家族全員が賛成している
一部が反対している
まだ相談していない
自分で世話をするので家族の意見は関係ない
現在相談中
その他 |
| １６： |
ご家族の中に犬好きでない人はいますか？家族全員、犬には触れますか？
好きだけど怖いと思っている人、犬に触れることのできない人はいらっしゃいますか？ |
| １７： |
動物アレルギーを持つ人はいらっしゃいますか？（選んで下さい）
絶対に大丈夫（いない）
たぶん大丈夫（たぶんいない）
分からない
いる可能性が高い
家族に中にいる
アレルギーがあるが薬やその他で大丈夫 |
| １８： |
今までに犬の飼育経験はありますか？（なくても結構です）
ある場合は成犬から飼育？子犬から飼育？ |
| １９： |
過去飼育経験のある方は種類（体型）、
性別と不妊去勢手術を施していたかどうかを教えて下さい。 |
| ２０： |
現在、一緒に暮している動物はありますか？
（ある場合は年齢・性別・不妊去勢済みかどうかも教えて下さい） |
| ２１： |
飼育予定場所（選んで下さい。子犬の場合は成長後の予定も教えて下さい）
庭で放し飼いの予定
外（庭）に係留予定
完全室内飼い予定（室内完全フリー）
完全室内飼い予定（サークル飼育）
完全室内飼い予定（その他）
夕方以降、玄関までなら入れられる
バルコニーであれば入れられる
まだ未定（相談中） |
| ２２： |
犬のお留守番の時間数は？
1日＿＿＿時間くらいで、週＿＿＿日、（その理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） |
| ２３： |
共働き？ |
| ２４： |
世話をするのはどなた？ |
| ２５： |
避妊・去勢手術は決められた期日までに必ず出来ますか？手術に関してなにか不安や疑問な点があればお書きください。（手術済みと記載のある子の場合は記入されなくて結構です） |
| ２６： |
わんちゃんを気に入って頂いた場合、こちらからのお届けになりますが、承諾していただけますか。 |
| ２７： |
今回ご縁があった場合、譲渡後の近況報告をして戴けますか？ |
| ２８： |
*終生飼育 * 定期的なワクチン接種 * 不妊去勢手術の実施 * 近況報告
などを書面にてお約束して頂くことは可能ですか？ |
| ２９： |
ご旅行などのときは犬、猫はどのようにされますか？ |
| ３０： |
多くの犬猫をいぬ親さんに譲渡する活動をしております。1頭1頭にかかった費用は家族になるいぬ親さんにもご負担をお願いしています。健康診断料金、駆虫代、ワクチン代など、医療費の一部ご協力をお願いしたいと思いますが可能ですか？
（金額は其々異なります。今までかかった全額ということではありません） |
| ３１： |
転勤やお引越しの可能性はありますか？ |
| ３２： |
質問、コメントなどある場合お願いします。 |
| ３３： |
ホームページアドレス（お持ちの場合） |
