| ０１： |
お名前（漢字） |
| ０２： |
お名前（ふりがな） |
| ０３： |
メールアドレス
メールアドレスの間違いが大変多くなっています。もう一度メールアドレスをご確認下さい。全て半角です。 |
| ０４： |
ホームページアドレス（お持ちの場合） |
| ０５： |
住所（〒も） |
| ０６： |
電話番号 |
| ０７： |
ＦＡＸ番号（お持ちの場合） |
| ０８： |
携帯電話（お持ちの場合） |
| ０９： |
性別 |
| １０： |
年齢 |
| １１： |
ご職業（家にいらっしゃるお時間も教えてください） |
| １２： |
居住環境
一軒家（持家）
一軒家（賃貸）
マンション（分譲）
マンション（賃貸）
アパート（賃貸）
その他 |
| １３： |
お住まいの広さ・間取り |
| １４： |
ペットの飼育許可は許可されていますか？
可
不可
黙認 |
| 1５： |
家族構成
ご家族皆様の年齢もお知らせ下さい |
| １６： |
ご家族の方は一時預かりについては賛成ですか？反対賛成ですか？
一部が反対している
まだ相談していない
自分で世話をするので家族の意見は関係ない
現在相談中
家族全員が賛成している
その他 |
| １７： |
ご家族の中に動物のアレルギーを持つ人はいらっしゃいますか？
絶対に大丈夫（いない）
たぶん大丈夫（たぶんいない）
分からない
いる可能性が高い
家族に中にいる
アレルギーがあるが薬やその他で大丈夫 |
| １８： |
今までに一時預かりされた経験はありますか？（ある場合はその時の種類や大きさを教えて下さい。）
親戚、知人から預かったことがある
迷子を保護し預かっていたことがある
保護団体への協力で預かったことがある
一時預かりをしたことはない
その他 |
| １９： |
ねこ親希望を兼ねた預かりでしょうか？預かった子の終生ねこ親になる希望はありますか？
一時預かりのみ希望
ねこ親希望を兼ねた一時預かり（お試し生活希望）
一時預かりのみだが、気が変わり、ねこ親希望になるかもしれない
その他 |
| ２０： |
どのような場所で預かり（ねこ親）予定ですか？
完全室内飼い予定（室内完全フリー）
完全室内飼い予定（サークル飼育）
完全室内飼い予定（その他） |
| ２１： |
現在飼育中の動物がいましたら詳しく教えてください。（種類や体型、性別、不妊手術実施の有無、年齢、飼育場所） |
| ２２： |
過去飼育経験のある方は種類（体型）、性別を教えて下さい。 |
| ２３： |
預かる子に対しての希望はありますか？（複数選択可）
子猫♂
子猫♀
成猫♂
成猫♀
その他（ 例：隔離できるのでエイズ（白血病）キャリアの猫でもかまいません ）
特になし |
| ２４： |
反対に、預かることのできない子はいますか？（複数選択可）
子猫♂
子猫♀
成猫♂
成猫♀
その他（ 例：隔離ができないのでエイズキャリアの猫は預かれません ）
特になし |
| ２５： |
できれば、ねこ親さんが決まるまでお願いしたいと思っていますが、預かり期間についてご都合がありましたらお知らせ下さい。 |
| ２６： |
ネット上の預かり日記・ブログがあればなお、ねこ親探しに役立ちます。
必要であればこちらで指導もいたしますが、日記・ブログを作成していただくことは可能ですか？
また、デジカメはお持ちでしょうか？ |
| ２７： |
不妊・去勢手術の必要性について理解されていますか？（→不妊・去勢手術について）
いかなる理由においても、交配・繁殖を予定されている方は応募できません。 |
| ２８： |
一時預かり中の医療費につきましては、ちばわんで負担させていただきます（一時お立て替えいただいて後日精算する形になります）。
その他、食餌などの負担金につきましては、一時預かり家庭の皆様にお願いすることは可能でしょうか。 |
| ２９： |
一時預かり期間中にお近くの獣医まで保護犬を連れて行き、その子の状態に応じて不妊手術や検査の実施、病気治療などを行っていただくことになります。
お近くに信頼できる動物病院はありますか？そこは徒歩圏内ですか？お車での通院になりますか？ |
| ３０： |
過去〜現在において、かかりつけの動物病院はありますか？
ある場合、病院名を教えて下さい。
（「○○市の○○病院」程度で結構ですが、もしサービスや料金が良心的でしたら詳しく教えていただけると有り難いです） |
| ３１： |
通院やいぬ親会への参加などのため、お車があればより助かります。
ご自宅にお車をお持ちでしょうか？どの程度の範囲内でしたら、預かり中の子を連れて移動可能ですか？ |
| ３２： |
質問、コメントなどある場合お願いします。 |
猫担当：
