| ０１： |
今回、預かりを希望して下さった理由を教えて下さい。
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| ０２： |
預かる子に対しての希望はありますか？（複数選択可）
子犬♂
子犬♀
成犬♂
成犬♀
大きさについて（ ）キロまでならOK
その他具体的に何かあれば（ ） |
| ０３： |
反対に、預かることのできない子はいますか？（複数選択可）
子犬♂
子犬♀
成犬♂
成犬♀
その他具体的に何かあれば（ ）
特になし |
| ０４： |
あなたのお名前（未成年・学生の方は、ご両親のお名前でお願いします。）
ふりがな：
漢 字： |
| ０５： |
メールアドレス。全て半角です。 |
| ０６： |
住所（〒もお願いします） |
| ０７： |
電話番号 |
| ０８： |
ＦＡＸ番号（お持ちの場合） |
| ０９： |
携帯電話（お持ちの場合） |
| １０： |
性別・年齢 |
| １１： |
ご職業（在宅されているお時間も差し支えない範囲で教えてください） |
| １２： |
居住環境
一軒家（持家）
一軒家（賃貸）
マンション（分譲）
マンション（賃貸）
アパート（賃貸）
その他
☆賃貸または集合住宅の場合、ペットの飼育許可
可
不可
黙認
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| １３： |
どのような場所で預かり（いぬ親）予定ですか？
庭で放し飼いの予定
外（庭）に係留予定
完全室内飼い予定（室内完全フリー）
完全室内飼い予定（サークル飼育）
完全室内飼い予定（その他）
夕方以降、玄関までなら入れられる
バルコニーであれば入れられる
まだ未定（相談中） |
| １４： |
家族構成
ご家族皆様の年齢もお知らせ下さい |
| １５： |
ご家族の方は一時預かりについては賛成ですか？反対賛成ですか？
一部が反対している
まだ相談していない
自分で世話をするので家族の意見は関係ない
現在相談中
家族全員が賛成している
その他 |
| １６： |
ご家族の中に動物アレルギーを持つ人はいらっしゃいますか？
絶対に大丈夫（いない）
たぶん大丈夫（たぶんいない）
分からない
いる可能性が高い
家族に中にいる
アレルギーがあるが薬やその他で大丈夫 |
| １７： |
世話をするのはどなたですか？ |
| １８： |
預かる子のお留守番の時間数は？
1日＿＿＿時間くらいで、週＿＿＿日。（その理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） |
| １９： |
今までに一時預かりされた経験はありますか？（ある場合はその時の種類や大きさを教えて下さい。）
親戚、知人から預かったことがある
迷子を保護し預かっていたことがある
保護団体への協力で預かったことがある
一時預かりをしたことはない
その他 |
| ２０： |
いぬ親希望を兼ねた預かりでしょうか？預かった子の終生いぬ親になる希望はありますか？
一時預かりのみ希望
いぬ親希望を兼ねた一時預かり（お試し生活希望）
一時預かりのみだが、気が変わり、いぬ親希望になるかもしれない
その他 |
| ２１： |
現在飼育中の動物がいたら、詳しく教えてください。（種類や体型、性別、不妊手術実施の有無、年齢、飼育場所） |
| ２２： |
過去飼育経験のある方は種類（体型）、性別を教えて下さい。
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| ２３： |
できれば、いぬ親さんが決まるまでお願いしたいと思っていますが、預かり期間についてご都合がありましたらお知らせ下さい。 |
| ２４： |
ネット上の預かり日記・ブログがあればなお、いぬ親探しに役立ちます。
必要であればこちらで指導もいたしますが、日記・ブログを作成していただくことは可能ですか？
また、デジカメはお持ちでしょうか？ |
| ２５： |
不妊・去勢手術の必要性について理解されていますか？（→不妊・去勢手術について）
いかなる理由においても、交配・繁殖を予定されている方は応募できません。 |
| ２６： |
一時預かり中の医療費につきましては、ちばわんで負担させていただきます（一時お立て替えいただいて後日精算する形になります）。
その他、食餌などの負担金につきましては、一時預かり家庭の皆様にお願いすることは可能でしょうか。 |
| ２７： |
一時預かり期間中にお近くの獣医まで保護犬を連れて行き、その子の状態に応じて不妊手術や検査の実施、病気治療などを行っていただくことになります。
お近くに信頼できる動物病院はありますか？そこは徒歩圏内ですか？お車での通院になりますか？ |
| ２８： |
通院やいぬ親会への参加などのため、お車があればより助かります。
ご自宅にお車をお持ちでしょうか？どの程度の範囲内でしたら、預かり中の子を連れて移動可能ですか？ |
| ２９： |
質問、コメントなどある場合お願いします。 |
| ３０： |
もしホームページをお持ちで、差し支えなければアドレスを教えてください。 |
